山西省人民政府
關于進一步完善城鄉居民醫療保險政策的通知

各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：

為進一步完善我省城鄉居民醫療保險制度，提高參保群眾受益水平，省人民政府決定在城鄉居民醫保制度整合實現“六統一”的基礎上，進一步完善城鄉居民醫療保險政策?，F就有關事宜通知如下：

一、完善門診統籌政策

將城鄉居民門診統籌基金籌資標準從每人每年60元提高到100元。門診統籌基金主要用于支付本人在“兩定機構”發生的醫藥費、醫事服務費、家庭醫生簽約服務費和參?；颊唛T診慢性病等醫藥費用的報銷。

各市可將門診統籌基金經辦業務納入委托商業保險公司經辦范圍，由各市招標確定承辦的商業保險公司。商業保險公司要將門診費用報銷支付資金直接撥付到患者社?？ㄖ?。有條件的市也可適當提高門診統籌籌資標準。

各市要結合實際制定具體的門診統籌基金管理使用辦法。

二、完善住院待遇政策

（一）統一城鄉居民基本醫保待遇支付標準。城鄉居民醫保制度整合后，住院醫療費用基本醫保起付標準、支付比例實行全省統一標準（見下表）。

城鄉居民基本醫療保險住院待遇標準

醫療機構	三類收費標準（二級乙等及以下）	二類收費標準（三級乙等及二級甲等）		一類收費標準（三級甲等）
		縣級	省、市級	省、市級	省外
起付標準	100元	400元	500元	1000元	1500元
支付比例	85%	75%	70%	60%	55%

（二）提高支付比例。嚴格控制醫保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，醫保目錄內統籌基金在各級定點醫療機構的支付比例按上表規定執行。

（三）確定******支付限額。年度內城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付住院費用的指導封頂線為7萬元，各統籌地區可根據基金承受能力適當上浮。

（四）降低起付標準。參保人員年內二次以后住院費用報銷起付標準比現行起付標準降低50%。

（五）統一用藥品種范圍。農村居民與城鎮居民執行統一的醫保藥品目錄。

三、提高大病保險籌資標準和待遇水平

（一）提高籌資標準。將城鄉居民大病保險籌資標準提高到每人每年50元,有條件的市可適當提高籌資標準。

（二）提高待遇水平。取消大病保險分段補償辦法，參保人員住院費用醫保目錄內個人自付超過1萬元以上部分，由大病保險資金統一按75%的比例支付，在一個年度內參?；颊叽蟛”ｋU資金按規定支付的******限額為40萬元。

四、改革醫療保險經辦模式

各統籌地區要根據本地實際，本著積極穩妥******的原則，逐步放開商業保險進入社會保險的業務經辦。通過公開招標，選擇商業保險公司經辦基本醫保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農村建檔立卡貧困人口補充醫療保險等業務。在選擇商業保險公司時，要統籌考慮經辦業務的完整性和政策銜接?？砂磪^域分片將幾項業務委托同一商業保險公司經辦，也可將補充醫療保險委托一家商業保險公司經辦，具體委托業務事項由各市招標確定。

保監部門要協調各經辦商業保險公司與人力資源社會保障、財政等部門實現相關數據共享，加強對商業保險公司服務質量監管,促進商業保險公司規范服務。

五、做好委托經辦工作的有機銜接

2017年后，人力資源社會保障部門委托商業保險公司經辦的各市大病保險合同將陸續到期，到期的市要重新招標，并根據合作服務情況完善合同內容；不到期的市要結合農村建檔立卡貧困人口醫療保障幫扶方案實施情況，充分考慮本次提高待遇因素進行認真測算，合理確定籌資標準，完善盈虧解決辦法，要按照合同約定及時做好投保資金撥付、盈虧平衡分析、結余資金清算等工作，確保委托經辦工作前后銜接、平穩推進。

本通知自2017年7月1日起開始執行。

山西省人民政府

2017年8月2日